Le système du tiers payant dispense un individu de faire l’avance de certains frais médicaux remboursés par la Sécurité Sociale. Il s’applique dans des situations précises. Autrefois réservé aux foyers aux revenus modestes, le tiers payant est aujourd’hui étendu à l’ensemble de la population.
Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant consiste en un procédé qui permet à un individu de ne pas faire l’avance de la totalité de ses frais de santé. Lorsqu’un patient consulte un professionnel de santé, il règle directement sa consultation. Le remboursement de l’Assurance Maladie se fait ensuite quelques jours après, par le biais de l’enregistrement de la Carte Vitale pendant la consultation ou par l’envoi de la feuille de soins. À partir de là, le patient reçoit le remboursement de la Sécurité Sociale. Ensuite, la complémentaire santé complète la prise en charge des frais avancés en fonction de la formule choisie par l’individu et des garanties comprises dans le contrat. Le tiers payant permet également de ne pas avoir à verser la part de la Sécurité Sociale. Le médecin ou le spécialiste se fait immédiatement rembourser auprès de l’Assurance Maladie et de la mutuelle. Seul le ticket modérateur reste à la charge du patient s’il n’est pas aussi exonéré. Cette démarche est rendue possible grâce à la Carte Vitale qui contient toutes les informations nécessaires pour enclencher le tiers payant.
Quels sont les actes couverts par le tiers payant ?
Afin de mieux comprendre le fonctionnement du tiers payant, il est nécessaire de connaître les actes couverts par celui-ci. Le système de tiers payant prend en charge les frais de santé dans des domaines spécifiques. L’hospitalisation est le premier secteur couvert par le tiers payant. Il s’agit des frais de soins pratiqués dans le cas d’une hospitalisation, une éventuelle HAD, le forfait journalier, et selon les contrats, la chambre particulière. Pour bénéficier de la démarche de tiers payant, il suffit de présenter sa Carte Vitale et sa carte de tiers payant mutuelle au service des admissions de l’hôpital. Ce dernier entame directement la demande de prise en charge des frais hospitaliers, et met en place le tiers payant auprès de la Sécurité Sociale et de la complémentaire santé. Certains actes médicaux sont aussi couverts par le tiers payant. Cela concerne les analyses, les radiographies, les échographies et autres. De plus, il est aussi possible de solliciter le tiers payant dans les laboratoires, à condition que le professionnel donne son accord. Dans le cas où le tiers payant ne pourrait être mis en place, le patient doit régler lui-même le ticket modérateur. Le dernier secteur couvert par le tiers payant est la pharmacie. Le pharmacien va directement transmettre à la Sécurité Sociale le montant des médicaments prescrits et remboursés. Le ticket modérateur sera ensuite transmis à la mutuelle par la Sécurité Sociale.
Qui peut bénéficier du tiers payant ?
On retrouve deux modèles de système de tiers payant : le système obligatoire et le système facultatif. Dans le premier cas, le tiers payant s’applique automatiquement pour les personnes qui bénéficient de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, de l’Aide Médicale de l’État et de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé. Il est obligatoire pour les patients victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle. Il en est de même pour les personnes profitant d’un dépistage organisé, et les mineurs de moins de 15 ans souhaitant obtenir un contraceptif. Concernant le système facultatif, il peut être pratiqué par les laboratoires d’analyses médicales, les centres de radiologies et les cabinets dentaires. Les patients pris en charge pour une Affection de Longue Durée, les femmes enceintes et les personnes en difficulté financière peuvent aussi en bénéficier.
